2025年11月3日，为期五天的国家医保谈判正式收官，首次纳入政策框架的商保创新药目录成为最大亮点。据悉，121款药物顺利通过形式审查兴启网，其中备受关注的高值药物典型代表——CAR-T药物，已经有厂家通过协商，或将成功进入商保创新药目录。
首版商保创新药目录将于12月初正式发布，并于2026年1月1日起实施。有业内专家指出，在基本医保“保基本”定位与创新药支付需求缺口持续扩大的背景下，商保目录的落地正为团体健康险打开政策红利窗口，对广大上班族而言，未来有望通过参与公司团险，降低创新药自付费用压力；对行业而言，团险也被寄予厚望，或成为破解创新药支付困局的突破口。
“双目录”体系落地，商保定位再升级
商保目录一直被视为打破创新药支付僵局的关键抓手，如何提升商保支付占比也成为近年来业内聚焦的核心议题。值得关注的是，今年国家医保谈判在延续常规目录调整机制的基础上，创新引入商保创新药目录机制。该目录重点纳入超出基本医保“保基本”定位、暂无法进入医保目录，但具备高创新度、重大临床价值、能显著惠及患者的创新药，为商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系提供参考。
在多位业内人士看来，商保目录出台的意义，正是通过政府牵头，搭建医保与商保的衔接桥梁，为创新药支付拓展制度空间，填补“保基本”与“高端需求”之间的保障空白。
事实上兴启网，我国商业保险在创新药支付体系中仍处于起步阶段，整体规模有限、覆盖深度不足，尚未形成与基本医保有效互补的成熟模式。《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》的测算数据显示，2024年国内创新药销售市场规模估算达1620亿元，其中医保基金及个人现金支付占比超过90%，但商业健康险支出仅贡献7.7%。
“商业健康险支付覆盖比例偏低，恰恰是行业发展的机遇。”一名资深行业人士坦言，这一现状并非源于市场需求缺失，而是当前保险产品与服务同质化严重，难以匹配客户多元化、分层次的保障诉求，尤其在创新药、罕见病治疗等高价医疗需求领域，产品供给与实际需求存在脱节。
政策层面的支持正持续加码。2025年9月，国家金融监督管理总局发布34号文《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》，将健康保险发展提升至战略高度，明确提出“到2030年，健康保险在国家健康保障体系中的重要作用进一步发挥”的总体目标，并首次强调推动团体健康险与个人健康险协同发展，将团险作为构建覆盖全人群、全生命周期多层次健康保障格局的重要切入口。
个人险增长放缓，团险或成破局关键
如何提升商保支付比例？提升团险的覆盖范围，或许是未来推动创新药市场扩大的关键。有业内人士指出，当前商保市场仍以个人险为主，无论是惠民保还是其他“百万医疗险”，近年增速均呈现放缓趋势，部分产品最近三年增长率仅为个位数。
以惠民保为例兴启网，复旦大学发布的《2025年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》显示，截至2025年7月，全国313款惠民保产品中，超80%涵盖特药责任，但2023-2025年间累计超百款产品停售，市场进入“存量优化”阶段。
在定价机制方面，惠民保产品正在从单一定价模式向差异化定价模式转变。统计数据显示，正在运行的基础版惠民保产品中，141款产品采用单一定价模式，平均价格为95元，相较于2021年知识图谱统计的60元左右的价格水平有所上涨。
“个人医疗险销售成本高、逆选择风险大，是其难以做大做强的主要原因。”上述业内人士表示，“目前个人医疗险保费较低，大多仅为几百元，惠民保甚至低至几十元。销售人员在推销过程中需要投入大量时间解释条款、协助参保，但佣金实际仅占保费的20%–30%。低保费、高服务成本的模式，限制了个人险种的发展效率和发展空间。”
相比之下，团体健康险的集约化优势愈发凸显。通过企业统一参保，团险可有效降低逆选择风险、提高筹资效率，更能通过风险共担机制实现带病群体的包容性保障。
国际经验同样印证，成熟市场团体健康险保费占比普遍达70%-80%，成为创新药支付的核心力量。美国市场国家健康基础数据库的统计数据显示，在创新药支付方面，团体保险占商业医疗保险的85%，个人保险仅占15%。
行业积极布局，健康管理成新赛道
政策红利与市场需求的双重驱动下，保险机构加速团险产品创新。
11月13日，中信保诚人寿在广州发布了升级后的团体保险“信福”系列产品服务解决方案。据该公司介绍，在方案设计层面，通过深入分析行业特性、职级差异与家庭角色，构建起“企业福利+家庭安全网”双层保障架构，实现从基础福利到家庭关怀的全面延伸；在产品方面，将推出包括互联网门诊险、两段式医疗险在内的多款创新产品，形成覆盖人才保障、专业风险等多维需求的产品矩阵，实现基础保障向精准防护的全面升级；在服务模式方面，实现了从传统的“事后理赔”向“主动健康管理”的转型，通过整合医疗、科技与专业团队资源，构建起“预防—诊疗—康复”全周期健康管理服务体系，实现对员工及其家庭的全程健康守护。
“未来团险竞争的核心是服务生态化”，有业内专家表示，保险机构正从被动赔付转向主动健康管理，通过定期随访、指标监测等干预措施降低疾病复发率，实现患者、医院与险企的三方共赢。他预计，在政策引导、技术赋能与市场创新的共同作用下，团险将逐步提升在创新药支付中的占比，为健康中国战略提供坚实支撑。
尽管发展前景可期，团险市场仍需破解多重障碍。业内专家呼吁，应通过税收优惠、财政补贴等政策工具激励企业集体参保，真正做大支付盘，为创新药械提供可持续支付保障；同时需引导消费者树立理性保障观念，摒弃“花小钱保所有”的认知误区。
普通消费者如何科学投保？专家建议重点关注两大核心指标：一是免赔额或商保“起付线”，直接关系实际获赔可能性；二是医保与商保报销后个人需承担的年度最高自付金额，该指标直接反映产品抵御“灾难性医疗支出”的能力。
采写：南都·湾财社记者 管玉慧兴启网
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